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【 ご注文日 】平成    年   月   日    ※該当に○を... 1. 注 文  2. 紹 介


【 ご注文者 】※ 請求書送付先 □   

 

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電話番号:(    )-(    )-(    ) FAX(    )-(    )-(    ) ※確認連絡 要・不


【当社の鹿角霊芝をお知りになられた理由】□にÖを記入してください。

□インタ−ネット□医師・□患者さん・知人(       様)・□その他(         )


【 お届け先 】※ 請求書送付先 □(ご注文者様と同じ場合は空欄でかまいません) 

 

お名前:              様         ふりがな:                 様


郵便番号:〒                          マンション名

ご住所:  


電話番号:(     )-(     )-(     )  


【 運送会社 】クロネコヤマト運輸(時間指定がある場合は□にÖを記入してください)

□午前中  □14〜16時  □16〜18時  □18〜20時  □19〜21時

配達指定日:   月   日 (地域によってはご希望に添えない場合があります)


仙草 鹿角霊芝(命生液)濃縮液価格(1ヶ月分)1本=30,900円 (税込・送料無)

数量:●500ml×(    )本   合計金額:  ,    円


仙草 鹿角霊芝(煎じ用)スライス価格(1ヶ月分)1箱=30,900円 (税込・送料無) 

数量:●25g×4袋入り(    )箱  合計金額:  ,    円


仙草 鹿角霊芝(蘇生草)顆 粒 価格(1ヶ月分)1箱=30,900円 (税込・送料無) 

数量:●2g×40包入り(1箱)×(    )箱 ・合計金額:  ,    円


仙草 鹿角霊芝(糖下源)濃縮液 価格(1ヶ月分)1箱= 7,700円 (税込・送料無)

数量:●500ml×(    )本   合計金額:  ,    円         


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【 お支払方法 】下記の3つの中からお選びください。Ö (お支払手数料はご負担願います)

郵便振替00920−9−150888 (加入者) ワ−ルドヘルスプロモ−ション(330円)

銀行振込りそな銀行難波支店(普通)2415513(名義)ワ−ルドヘルスプロモ−ション(420円)

代金引換ヤマトコレクトサ−ビス便(一律300円)


【連絡事項】


 


【 連絡先 】 WHP ワ−ルドヘルスプロモ−ション TEL06−6643−3715